张飞雪 牟鸿江 黄太华 马丽
[摘要]意图 剖析产后出血的原因，进行前期辨认，削减产后出血，下降孕产妇逝世率。办法 对2005年1月～2014年12月年贵州省产后出血导致逝世的358例孕产妇的病历材料进行回忆性剖析。成果 产后出血致孕产妇逝世的发作率位居孕产妇逝世病因的首位，其间以子宫缩短乏力为首要原因；产后出血致孕产妇逝世发作的时刻首要在产后4 h内，其次在产后4～12 h。定论 经过精确估量失血量，高度警觉产后4 h，自动对待第三产程，产后2 h守时按摩子宫，活跃自动处理宫缩乏力、注重高危要素的防备及药物的防治，可在极大程度上下降产后出血的发作，下降产后出血孕产妇的逝世率。
[关键词]产后出血；前期辨认；防备
[中图分类号] R714.461 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0098-03
产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超越500 ml，剖宫产时超越1000 ml，是临产期严峻并发症，居我国产妇逝世原因的首位[1]。全球每年约50万例孕产妇逝世，其间产后出血占25%[2]。尽管如此，绝大多数产后出血的孕产妇逝世是能够防止的。本研讨对358例因产后出血而逝世的孕妈妈的病历材料进行剖析，剖析其逝世原因及逝世时刻，以便为早辨认、早防备供给依据，然后削减产后出血的发作，下降孕产妇逝世率。
1材料与办法
1.1一般材料
资源来源于贵州省2005年1月～2014年12月孕产妇逝世陈述卡，孕产妇逝世查询问卷，孕产妇逝世专家评定的个案剖析陈述。
1.2办法
三网监测搜集的报表及个案，一切的逝世病例均有市、县（区）妇幼保健组织对逝世孕产妇进行的现场查询，再由县、市、省三级专家组成的孕产妇逝世评定委员进行分级评定，断定逝世确诊，最终对数据进行核算处理。
2成果
2.1逝世孕产妇评定成果
贵州省2005年1月～2014年12月逝世的孕产妇经省级评定为可防止逝世的共1041例，其间因產后出血逝世者358例，占可防止逝世孕妈妈的34.39%，居孕产妇逝世原因的首位。
2.2产后出血原因的构成
在产后出血的原因中，前三位分别为产后宫缩乏力、胎盘停留和子宫决裂。宫缩乏力居产后出血原因的首位，占43.58%（表1）。
2.3孕产妇产后出血逝世与临产时刻的联系
358例产后出血逝世的病例中，产后出血致孕产妇逝世发作的时刻首要在产后的4 h内，其次在产后4～12 h（表2）。
3评论
产后出血导致的失血性休克归于低血容量休克，休克的程度与出血量、出血的速度和机体的耐受性有关，由于孕期血容量的添加、本身的代偿机制，许多产妇发作产后出血并引起轻度失血性休克时，也不呈现相应的临床表现，只有当很多出血，机体失代偿，导致严峻的失血性休克时才呈现症状，然后给确诊和处理带来必定的困难。因而，前期辨认产后出血十分重要，以便为医治争取时刻。
3.1前期产后出血的辨认办法
3.1.1失血量的精确估量 产科医生能判别阴道流血，但估量出血量不行精确，常低于实在的出血量。而实验室的查看，在急性失血时，因血液的浓缩，血惯例的成果往往和实在情况有差错，尤其在急性出血的1 h内。这时应该首要依托临床的判别，而不要单纯依托实验室的查看，不然可能会错失最佳的抢救医治机遇，形成不行拯救的成果，因而精确估量出血量是每一位产科医生有必要把握的技术。临床上判别出血量的办法有：目测法、称重法、容积法、面积法、休克指数法、血红蛋白（Hb）改变法、红细胞（RBC）改变法、血细胞比容（HCT）改变法、血污染羊水中血量的估量（用于剖宫产）等。目测法：凭接生者的经历以肉眼估量出血量，加上弯盘内搜集的血量等于总失血量。WHO产后出血防治攻略及国内外研讨报导目测法量化出血量仅占实践出血量的30%～50%[3]。称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。容积法：用产后接血容器搜集血液后，放入量杯丈量失血量。面积法：依据接生时污染敷料的面积巨细核算失血量。休克指数（SI）法：SI=脉率/缩短压，SI=0.5为正常；SI=1.0时为轻度休克；SI为>1.0～1.5时，失血量为全身血容量的20%～30%及SI为>1.5～2.0时，失血量为全身血容量的30%～50%为中度休克；若SI为2.0以上，失血量为全身血容量的50%以上，为重度休克。Hb改变法：Hb每下降10 g/L，失血量为400～500 ml[4]。RBC改变法：RBC下降100万血红蛋白下降>3 g，失血量为1500 ml。HCT改变法：HCT下降3%，失血量为400～500 ml。但在急性失血时，血液的浓缩和很多补液后血液的稀释，均会影响Hb、RBC及HCT的成果。血污染羊水中血量的估量（用于剖宫产）：羊水中血量=（总羊水和血混合液体量×HCT羊水中）/HCT产前血×100%[5]。其间SI是仅有与出血量继续相关的目标[6-7]。
3.1.2高度警觉产后4 h 从本研讨成果能够看出，产后4 h是产后出血致孕产妇逝世的高发时期，占46.09%；因而怎么对待产后4 h至关重要。在产后4 h内，不能由于引道临产及剖宫产术中出血量不多，就不予以注重，不紧密查询阴道出血量，贻误最佳的抢救时机，形成不良成果。而是应高度警觉产后4 h内的阴道流血量，应分别在胎盘娩出后15、30、60、90及120 min时监测生命体征，包含血压、脉息、阴道流血量、子宫高度、膀胱充盈等情况。因产妇产后卧床歇息，产后的阴道流血往往是间断性或继续性缓慢的流出，阴道流血常积在宫腔和阴道内而不被发现，当用力按压宫底时，才会发现有很多的血液及血块自阴道排出，因而产后4 h内要留意按压宫底，以便及早发现出血和休克。轻度休克时，产妇神清，口渴，面色开端苍白，皮肤温度正常，脉息<100次/min，缩短压正常或稍增高，尿量正常，估量产后出血量<800 ml；中度休克时，产妇神清，但表情冷漠，口渴，面无人色，皮肤冷，脉息为100～200次/min，缩短压70～90 mmHg，脉压小，尿少，估量产后出血800～1600 ml；重度休克时，产妇认识含糊，乃至昏倒，十分口渴，面无人色，四肢严寒，脉息纤细或摸不清，缩短压70 mmHg以下或测不到，尿少或无尿，估量产后出血1600 ml以上。依据这些临床表现，可前期确诊产后出血。严峻产后出血时，产妇脉息的改变常常早于血压的改变[8]。
3.1.3辨认宫缩乏力的原因 宫缩乏力是引起产后出血的首要原因。临床上很简略确诊出宫缩乏力性产后出血，但由于非宫缩乏力原因引起的出血却也可导致宫缩乏力出血，因而，宫缩乏力出血要能确诊出其原因。但凡能引起子宫过度扩展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫缩短乏力（急产、产程延伸、多产、贫血、子宫手术史、子痫前期）、羊膜内感染（发热、胎膜早破）、子宫功用反常或解剖变形（子宫肌瘤、前置胎盘、胎盘早剥、子宫变形）、运用按捺子宫缩短的药物（如硝酸盐、非类固醇消炎药、硫酸镁、麻醉剂和硝苯地平[9]）等均能够是宫缩乏力的原因。
3.2防备产后出血的办法
3.2.1自动对待第三产程 世界卫生组织在2012年引荐的产后出血防备和处理指引中，最重要的防备办法是活跃处理第三产程，包含防备性运用缩宫素、操控性牵拉脐带以及当令钳夹脐带[10]。一起国内外均支撑活跃处理第三产程，更强调了1 min肌内打针缩宫素的重要性[11]。活跃处理第三产程能够防止胎盘停留的发作，防备性运用缩宫素，能够防备宫缩乏力的发作。在本次研讨中，宫缩乏力和胎盘停留占总产后出血原因的79.05%，提示处理好宫缩乏力和胎盘停留，可大起伏下降产后出血。
3.2.2产后2 h守时按摩子宫 有学者以为，胎盘娩出后，守时按摩子宫，能及时发现子宫缩短乏力，了解宫体的软硬度、宫底高度及宫腔内部是否有积血现象[12]。按摩的办法有经腹部按摩法（腹壁按摩宫底）和经腹部经阴道联合压榨法（腹部-阴道双手压榨子宫法）。按摩子宫要有用，即子宫概括要清楚、缩短有皱褶、阴道出血削减。
3.2.3活跃自动处理宫缩乏力 宫缩乏力一旦发作，其处理原则是：先简略、后杂乱；先无创，后有创。其过程如下：①按摩子宫一起合作运用宫缩剂；②宫腔纱条填塞；③子宫紧缩缝合术（常用B-Lynch缝合术）；④结扎盆腔血管（先结扎子宫动脉上行支，无效则结扎髂内动脉）；⑤髂内动脉或子宫动脉栓塞；⑥切除子宫。宫缩乏力未发作时，要活跃防备，在子宫收縮中钙离子起重要作用，由于它是子宫平滑肌缩短必需物质。因而在孕期要留意恰当补钙，以防备低血清钙的发作，若孕期未惯例补钙，应于临产前进行钙剂弥补，以防备宫缩乏力的发作[13]。
3.2.4高危要素的防备 妊娠期贫血、瘢痕子宫、巨大儿、妊娠期高血压疾病、妊娠兼并内科疾病（如血液病、肝炎、糖尿病）、屡次人流、前置胎盘、胎盘早剥、产程延伸等均是产后出血的高危要素，一起，有研讨显现，肥壮可导致子宫缩短性乏力和对缩宫素的敏感性下降，产妇临产前BMI为25.9 kg/m2是最佳临界点[14]。针对上述的高危要素，首要应该注重孕期的保健，守时产检，加强孕期的养分，留意操控孕妈妈体重，防止呈现妊娠期贫血、巨大儿等情况。其次，对有兼并症、高危要素的孕妈妈，应嘱其提早入院待产，若本组织无处理才能，要及早转诊。最终，在临产过程中，尽量消除产妇精力过度严峻，亲近查询产程，防止呈现产程延伸。
3.2.5产后出血的药物防治 产后出血是不能有用封闭子宫肌纤维及子宫壁的血窦而导致，因而止血首要是使血窦封闭。现在可供给防备和操控产后出血的药物大致可分为离子类、激素类、中药制剂、麦角生物碱和凝血因子类[15-17]。当需求联合用药的时分，最好挑选机制不同的药物。
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（收稿日期：2016-10-13 本文修改：任 念）
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