洪庆 王艳秋
[摘要] 意图 探討急性重症脑梗死患者前期肠内养分对内排泄功用的影响。 办法 挑选2015年1月～2017年6月在我院确诊医治的急性重症脑梗死患者100例为研讨目标，随机分为前期养分组（前期组）与中晚期养分组（中晚期组）各50例。前期养分组在入院24～48 h内进行肠内养分，中晚期养分组患者在>48 h且<5 d内给予肠内养分。比较两组患者住院时刻，住院期间并发症状况，记载两组患者静息时能量消耗，开端肠内养分时刻，开端肠内养分的第1天、第3天及第7天能量入量，入院时、第6天及第12天TSH、FT3、FT4、皮质醇，男性患者睾酮水平。成果 前期组感染并发症显着低于中晚期组，均匀住院天数显着短于中晚期组，差异有统计学含义（P<0.05）。第1天、第3天及第7天能量入量显着高于中晚期组，差异有统计学含义（P<0.05）。第6天及第12天前期组TSH、FT3以及FT4水均匀显着高于中晚期组，差异有统计学含义（P<0.05）。第6天及第12天前期组皮质醇水平显着低于中晚期组，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 前期肠内养分可以显着下降患者的感染并发症，缩短住院时刻，进步能量入量，安稳内排泄功用，削弱TSH、FT3、FT4、皮质醇动摇。
[关键词] 前期肠内养分；急性重症脑梗死；内排泄功用；促甲状腺激素
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0040-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of early enteral nutrition on endocrine function in the patients with acute severe cerebral infarction. Methods 100 patients with acute severe cerebral infarction who were diagnosed and treated in our hospital from January 2015 to June 2017 were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into early nutrition group （early group） and middle and late nutrition group （middle and late group）， with 50 cases in each group. Enteral nutrition was given within 24-48h after admission in the early nutrition group， and the middle and late nutrition group was given enteral nutrition within > 48 hours and <5 days after admission. The length of stay and complications during hospitalization were compared between the two groups. The resting energy consumption， enteral nutrition start time， and energy intake on day 1， day 3 and day 7 after enteral nutrition were recorded in both groups. The levels of TSH， FT3， FT4， cortisol and testosterone upon admission， day 6 and day 12 were also recorded. Results The infection rate of complications in the early group was significantly lower than that in the middle and late group. The average length of stay were significantly shorter than that in the middle and late group. The difference was statistically significant （P<0.05）. On day 1， day 3 and day 7， the amount of energy intake was significantly higher than that in the middle and late group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of TSH， FT3 and FT4 on day 6 and day 12 in the early group were significantly higher than those in the middle and late group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. On day 6 and day 12， the levels of cortisol in the early group were significantly lower than those in the middle and late group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can significantly reduce the infection rate of complications in the patients， shorten the hospital stay， increase energy intake， stabilize the endocrine function and weaken the fluctuations of TSH， FT3， FT4 and cortisol.
[Key words] Early enteral nutrition； Acute severe cerebral infarction； Endocrine function； Thyroid stimulating hormone （TSH）
急性重症脑梗死患者病况重，部分患者还会呈现昏倒、吞咽困难，难以经口进食。而脑梗死后养分不良影响脑卒中的预后，是不良预后的独立危险要素。急性脑梗死患者机体处于高分化状况，内排泄失调，负氮平衡，免疫力下降，添加感染几率。长时刻的肠外养分也会导致消化体系功用妨碍，肠道正常菌群易位，添加感染几率。越来越多的研讨证明前期肠内养分可以下降重症患者逝世率、医院感染率，改进预后[1，2]。前期肠内养分可以进步重症患者的免疫功用，防备肠功用紊乱[3，4]。因而现在临床上关于重症患者，胃肠功用正常，血流动力学安稳，则依据患者状况尽早给予肠内养分。咱们对急性重症脑梗死患者给予前期肠内养分，剖析其对患者内排泄功用的影响。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2015年1月～2017年6月在我院住院医治的急性重症脑梗死患者100例为研讨目标。归入规范：年纪18～70岁；MRI证明为急性脑梗死，均为大脑中动脉骨干梗死或许后循环功用，NIHSS评分10分及以上；发病至归入研讨在3 d内；均有吞咽困难；估计生存期超越3周；无心、肝、肾、内排泄、脑肿瘤疾病及严峻养分不良者；患者或家族知情赞同参与本次研讨。扫除规范：不契合归入规范者；GCS评分9分及以上者；BMI>30 kg/m2者；妊娠期或哺乳期；入院前承受甲状腺激素医治或许糖皮质激素医治者；兼并心衰、免疫缺点疾病、代谢综合征、糖尿病、全肠外养分指征、内出血者。100例患者随机分为前期养分组（前期组）与中晚期养分组（中晚期组）各50例。两组患者一般材料比较差异无统计学含义（P>0.05）。见表1。
1.2办法
两组患者均给予脑梗死规范医治。肠内养分：经鼻饲管进行，产品名为瑞素（华瑞制药有限公司，国药准字：1120020588，规范500 mL），含蛋白质19 g，脂肪17 g，饱满脂肪酸8 g，不饱满脂肪酸6.5 g，中链甘油三酯6 g，碳水化合物69 g，糖2.5 g；开端速度每小时30 mL泵入，每4～6 h添加一次，每次10 mL，直至2～3 d后添加至100～125 mL/h；第1天鼻饲量500 mL，随后每天添加500 mL，直至热量到达规范所需。前期养分组在入院24～48 h内进行肠内养分，中晚期养分组患者在>48 h且<5 d内给予肠内养分。每天依据胃残余量评价患者肠内养分耐受状况，在开端进行肠内养分时接连评价6 h，每2 h进行一次胃排空测定，当胃残余量超越200 mL，中止鼻饲，当残余量<200 mL时在开端。关于前期不能耐受肠内养分的患者可辅佐运用肠胃动力药，患者耐药后撤药。
1.3调查目标
（1）记载两组患者住院时刻及住院期间并发症状况，包含感染、高血糖、不能耐受养分、腹泻、便秘等。（2）记载两组患者静息时能量消耗，开端肠内养分时刻，开端肠内养分的第1天、第3天及第7天能量入量。静息能量测定办法选用Harris-Benedict公式核算。（3）入院时、第6天及第12天收集肘静脉血，检测TSH、FT3、FT4、皮質醇。TSH、FT3、FT4选用放射免疫法检测，皮质醇选用荧光免疫法检测。TSH正常水平（0.38～4.31）μIU/mL，FT3正常规模（2.1～3.8）pg/mL，FT4正常规模（0.82～1.63）ng/dL，皮质醇正常规模（140～700）mmol/L。
1.4统计学办法
选用SPSS15.0统计学软件对数据进行剖析，计数材料选用χ2查验，计量材料选用均数±规范差（x±s）表明，选用t查验及F查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组住院时刻及并发症比较
见表2。前期组感染并发症显着低于中晚期组，均匀住院天数显着短于中晚期组，差异有统计学含义（P<0.05）。
2.2 两组养分代谢监测及养分摄入状况
见表3。前期组开端肠内养分时刻早于中晚期组，第1天、第3天及第7天能量入量显着高于中晚期组，差异有统计学含义（P<0.05）。
2.3两组不同时刻点TSH、FT3以及FT4水平比较
见表4。第6天及第12天前期组TSH、FT3以及FT4水均匀显着高于中晚期组，差异有统计学含义（P<0.05）。
2.3 不同时刻点两组皮质醇水平比较
见表5。前期组第6天皮质醇高于入院时，第12天低于入院时，差异有统计学含义（P<0.05）；中晚期组第6天及第12天皮质醇水均匀显着高于入院时，差异有统计学含义（P<0.05）。第6天及第12天前期组皮质醇水平显着低于中晚期组，差异有统计学含义（P<0.05）。
3评论
急性重症脑梗死患者严峻者常常神志不清，而且简单兼并吞咽功用妨碍，急性脑梗死患者急性期机体处于高分化状况，处于负氮平衡，内排泄失调，免疫力下降，感染几率添加。重症患者存在应激状况，FSH、FT3、FT4水平下降。急性脑梗死患者脑水肿，脑血流循环妨碍，可直接或许直接危害下丘脑、垂体体系，导致内排泄紊乱。急性脑梗死患者因应激反响可导致皮质醇水平添加，可进一步加剧大脑缺氧，危害神经元细胞，损坏神经细胞吸取葡萄糖及氧。既往研讨证明危重症患者前期给予肠内养分，除了可以改进患者的养分状况外，还可以进步机体的免疫功用，促进肠道功用的恢复，可以改进危重症患者的预后。本研讨可见，在入院第6天，两组患者的TSH、FT3、FT4均有显着下降，而皮质醇有显着升高，男性患者睾酮有显着下降，也证明了急性脑梗死，尤其是重症脑梗死简单导致下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴功用紊乱，还会影响促性腺激素排泄相关神经传导通路，导致靶腺体排泄失衡。而这些改变不利于患者预后。
胃肠道的功用包含养分的消化吸收，排泄肠道激素，调整内脏代谢和血流，操控肠道菌群及其产品的吸收，构成肠黏膜屏障，抵挡细菌侵略。肠黏膜细胞体，黏膜细胞间紧密连接部，黏膜细胞间淋巴细胞，可以避免肠腔大分子物质向肠壁浸透[5，6]。肠体系含有全身60%的淋巴体系，肠腔内排泄型免疫球代表A，肠黏膜层，黏膜基层淋巴细胞，肠壁淋巴板、淋巴结组成了肠道的免疫屏障[7]。肠腔内的厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌组成了肠道的生物体系，具有定植性、繁衍性、排他性以及避免外界病菌侵入和定植，增强免疫及养分功用。胃酸、胆汁、溶菌酶、黏多糖、水解酶等组成了化学屏障，具有灭活病原微生物的功用以及光滑维护黏膜免受物理化学危害[8，9]。现在以为维护肠黏膜屏障功用是危重患者医治办法之一，放置肠细菌易位所导致的继发性感染（MODS）。肠黏膜的养分70%来自于直接吸收，30%来自于血供。现在关于肠外养分期间肠道黏膜屏障危害的防治主要有两种办法，一种是尽可能早地恢复肠道饮食，或许由肠内养分供给部分热量；二是在肠外养分期间运用谷氨酰胺。肠内养分是指经消化道给予较全面的养分素，临床上多指经管饲供给肠内养分素。其长处是养分物质的代谢进程契合生理，有助于保持肠黏膜结构和屏障功用完整性，无严峻代谢并发症，给药便利，费用低价[10-11]。既往一般以为机体应激时，肠道处于“休眠状况”，随后的研讨显现，机体应激时肠道是一中心器官，应激导致循环妨碍，氧供缺乏，肠黏膜危害，肠道屏障妨碍，肠道内毒素、细菌易位，导致SIRS、MODS等[12-13]。肠内养分的长处是维护肠黏膜屏障，添加肠黏膜血流，直接为肠黏膜供给养分物质，影响肠道激素和消化液的排泄，影响肠黏膜增殖，促进肠上皮修正，影响肠蠕动，维护肠道客籍菌[14，15]。肠内养分的原则是当肠道有功用且能安全运用时运用。只需胃肠道解剖与功用答应，并能安全运用，应活跃运用肠内养分，任何原因导致的胃肠道不能运用或运用缺乏，应考虑肠外养分或许联合肠外养分[16]。研讨显现肠内养分可以下降危重症患者的逝世率，下降患者肺炎的发作率[17，18]。
前期肠内养分时指发病后24～48 h内开端的肠内养分，患者血液动力学相对安稳，无肠内养分禁忌证，严峻酸碱、电解质失衡得到纠正。本次研讨中归入研讨的患者均契合肠内养分指征，无肠内养分禁忌证。经鼻胃管途径是最常见的肠内养分途径，其长处是无误吸危险。前期给予肠内养分并非以保持机体养分为意图，而是保持肠黏膜屏障功用。蒋建红等[19]研讨显现，前期肠内养分可以很好地削减患者体重下降，有用维护颅脑危害患者的胃肠功用，升高患者血清蛋白、血红蛋白、淋巴细胞总数。张绵等[20]研讨显现，前期肠内养分可有用进步急性重症脑出血患者的养分目标水平，改进预后作用，有用下降患者逝世率、肺部感染率、并发症发作率，住院时刻缩短，可以显着改进患者的神经功用。
在本研讨中，前期组在入院第6天尽管TSH、FT3以及FT4也有显着下降，可是下降水平低于中晚期肠内养分患者，而且在第12天敏捷上升。机体在病理状况下及应激状况反响时，T4向T3转化遭到按捺，导致T3、T4水平下降，FT3升高，TSH下降，成为正常甲状腺功用病态综合征。急性重症脑梗死患者神经体系遭到危害，丘脑-垂体-靶腺轴功用紊乱。前期给予肠内养分，有利于疾病的安稳，可以有用防备并发症的发作，减轻应激反响，改进大脑缺血缺氧状况，减轻丘脑-垂体-靶腺轴功用紊乱，削减TSH、FT3以及FT4的动摇。应激反响时促肾上腺皮质激素开释激素水平添加，皮质醇排泄添加。急性重症脑梗死患者在入院第6天皮质醇显着升高。皮质醇添加可加剧脑缺氧，危害神经元细胞，损坏脑安排吸取氧与葡萄糖，添加患者的逝世危险。在本次研讨中，前期肠内养分患者皮质醇升高起伏小，在第12天显着下降。前期肠内养分可以减轻应激导致的炎症反响，改进预后。
综上所述，前期肠内养分可以显着下降患者的感染并发症，缩短住院时刻，进步能量入量，安稳内排泄功用，削弱TSH、FT3、FT4、皮质醇以及男性患者的睾酮动摇。
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（收稿日期：2017-10-24）
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