薛涛
[摘要] 意图 点评子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术的作用及安全性。 办法 本院对126例术前确诊为子宫黏膜下肌瘤的患者，在超声监护下行宫腔镜电切术，依据子宫肌瘤的不同类型及有无生育要求别离选用刨根法、旋切法及开窗法，调查宫腔镜电切术的可行性、安全性及作用，术后随访2～7年。 成果 126例患者均顺利完成手术，无一例并发症，手术时刻10～90 min，术中出血15～200 ml，术后满足率0～Ⅰ型为100.0%，Ⅱ型为93.8%。行米非司酮药物预处理3个月后子宫均匀体积缩小24.8%，子宫肌瘤均匀缩小35.2%，20例有生育要求者，15例妊娠，10例已足月临产。 定论 子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术是一种有用、安全、牢靠的首选手术办法。
[要害词] 子宫黏膜下肌瘤；B超；宫腔镜；子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术
[中图分类号] R711.74 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0165-04
子宫肌瘤是妇科常见病，子宫黏膜下肌瘤占肌瘤发病率的10%～15%[1]，其症状包含月经过多和子宫出血导致贫血，痛经和或下腹、腰痛绝经后阴道出血和排液，不孕和早产。宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术（transcervical resection of myoma，TCRM）是医治保存子宫、不影响卵巢功用、保存或改进生育功用的最佳办法，本院2002年1月～2012年11月选用宫腹腔镜手术医治各种类型的子宫黏膜下肌瘤患者126例，获得显著作用，现总结剖析如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
所选研讨目标为本院经宫腔镜联合B超查看确诊为子宫黏膜下肌瘤，并要求保存子宫或保存生育功用、无宫腔镜电切手术必定忌讳证的126例患者，一切患者均已婚，年纪24～56岁，均匀（40.1±5.9）岁；病程最短1个半月，最长58个月，均匀（17.5±11.6）个月；其间1.5 cm≤肌瘤最大直径<2 cm 60例，2～4 cm 46例，4.0～6.5 cm 20例。
1.2 子宫黏膜下肌瘤分类
以荷兰Haarlem世界宫腔镜训练校园按肌瘤与子宫肌层的联系将其分为三种类型[2]。0型：有蒂黏膜下肌瘤未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂向肌层扩展<50%；Ⅱ型：无蒂向肌层扩展≥50%。Ⅰ、Ⅱ型的镜下区别在于前者黏膜来自于子宫壁呈锐角向肌层移行，后者呈钝角。本组材猜中，0型55例，Ⅰ型45例，Ⅱ型26例。一切患者术前均行B超查看以断定肌瘤巨细、部位、瘤蒂附着方位及粗细，并取子宫内膜行病理查看以在外恶性病变，挑选肌瘤直径4～6.0 cm的患者14例，术前给予米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司出产，批号：130403）口服，1次/d，2.5 mg/次，连服3个月，进行术前药物预处理。
1.3 办法
1.3.1 仪器与设备 手术器械及设备选用日本Olympus公司电视宫腔镜及单极电割镜。设置电割电极功率为80～100 W，凝结电极功率60～70 W，膨宫液的流量200～250 ml/min；B超为荷兰产多焦点线阵，多焦点凸阵超声扫描仪，探头频率为3.5 MHz。
1.3.2 手术习惯证及忌讳证 习惯证[2]：①月经过多或子宫反常出血症状。②子宫巨细≤孕10周，宫腔深度<12 cm；Ⅰ、Ⅱ型肌瘤巨细一般限于直径≤5 cm，Ⅱ型肌瘤边际距浆膜面≥5 mm。③黏膜下瘤蒂的巨细一般<5 cm，脱垂于阴道的黏膜下肌瘤其巨细或蒂的粗细不限。④子宫无恶性病变。⑤关于年青多发性肌瘤患者的子宫黏膜下肌瘤为主者。忌讳证：急性生殖道感染、宫颈瘢痕、宫颈不能充沛扩张、子宫过度屈伸、宫腔镜不能进入宫腔，心、肝、肾功用不全，子宫恶性肿瘤。
1.3.3 术前预备 手术时刻选在月经洁净3～7 d进行，术前禁食水，无米索前列醇忌讳证者，肌瘤未脱出宫颈者术前晚在术者阴道后穹隆处放置400 μg米索前列醇以软化扩张宫颈。有米索前列醇忌讳证者，术前晚宫颈插扩张棒。子宫肌瘤脱出阴道内者，术前惯例阴道擦拭每日2次，共2～3 d。惯例行实验室查看，特别留意有血糖升高者的查看成果。
1.3.4 手术办法 选用持续硬外麻醉或腰硬联合或静脉麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，充盈膀胱至宫底完全露出于B超的监护下，膨宫液为5%葡萄糖，血糖高者则用25%甘露醇作为膨宫液。膨宫压为100～250 mm Hg，膨宫液流量200～250 ml/mim，总量300～1200 ml，均匀600 ml。宫颈扩张至10～11 cm。不同类型施行不同办法[3]，详细如下。0型：杰出宫颈的有蒂者选用直接改变法，卵圆钳钳夹瘤体向同一方向改变摘下瘤体，若瘤体外表血管丰厚，可先电凝血管再电切瘤蒂，关于较大瘤蒂部不易露出者，先将肌瘤切开成块，用卵圆钳取出，剩下部分直接用宫腔镜电切除；若肌瘤根部较粗，在肌瘤的根部作对应的切开，使蒂变细，自切断根蒂或卵圆钳直将肌瘤钳夹改变取出。Ⅰ型：直视下从肌瘤坐落宫腔内最杰出部分开端，将电切环跳过杰出宫腔的肌瘤外表至其后部，自宫底向宫颈方向逐层切开，直至肌瘤切除停止，或将瘤体电切成2块或多块，用卵圆钳取出肌瘤，关于肌层内肌瘤尽可能一次切净，避免两次手术。0型及Ⅰ型术中出血较少。Ⅱ型：无生育者，选用旋转完全治愈办法，可直接用环状电极在肌瘤最杰出部位外表切开黏膜及肌瘤的包膜，一起给予缩宫素注液使肌瘤凸向宫腔，切开肌瘤直至切净；有生育要求者，先用针状电极在肌瘤最杰出部分纵行划开黏膜及肌瘤包膜，再用环状电极在肌瘤的外表逐层切开，切除突向宫腔的瘤体，一起静脉点滴缩宫素或宫颈打针缩宫素，使肌瘤挤入宫腔，使子宫壁与肌瘤的边界更清楚，削减出血，再用环状电极将肌瘤床修平坦，切除肌瘤床的假包膜，保存肌瘤床周边的包膜及内膜安排，削减术后子宫粘连的发作，必要时术后给予雌激素医治，Ⅱ型术中出血较多。术后切除安排均送病理查看。术后查看宫腔，是否有活动性出血。术后惯例口服抗生素、止血药避免术后感染及出血。
1.3.5 术中监护 术中全程B超紧密监护下亲近观测切开规模及深度，引导术者于蒂的瘤体缘处切开，避免漏切或子宫穿孔[2]。一起严厉监测患者的生命体征、血氧饱和度，确保患者生命体征的平稳，避免发作并发症。
1.4 作用断定规范
满足：术后月经量正常、周期规则，无肌瘤残留或剩下肌瘤无复发，贫血症状显着改进；不满足：月经量增多至术前水平，呈现不规则阴道出血，剩下肌瘤有复发或增大，需行2次宫腔镜或开腹手术[4]。
1.5 术后随访
术后1、3、6个月惯例随访，了解阴道出血、有无感染、子宫巨细及月经康复状况、剩下肌瘤转归，行妇科查看、B超查看了解盆腔状况，有生育要求者，惯例手术后4～8周行宫腔镜查看，了解宫腔康复状况，避免宫腔粘连，血惯例检测患者的贫血纠正状况。
1.6 统计学处理
所得数据选用SPSS 15.0软件进行处理，计量材料以均数±规范差表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 手术状况
本组126例患者宫腔镜手术均成功，术前超声丈量肌瘤直径1.5～6.5 cm，切除安排15～208 g，手术时刻10～90 min。一切0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤均1次切净，Ⅱ型16例1次性切除，10例未一次性切净，而绝大部分切除至瘤面低于内膜约5 mm停止手术，无一例因切除不完全而呈现临床症状，无子宫穿孔、感染、低钠血症等并发症发作，术中出血15～200 ml；术后住院时刻最短1 d，最长5 d，均匀（3.8±1.2） d。
2.2 米非司酮肌瘤预处理后手术状况
14例患者术前给予口服米非司酮，2.5 mg/次， 1次/d，接连服用3个月，绝大多数肌瘤体积均有缩小，用药后子宫缩小率为24.8%，子宫肌瘤缩小率为35.2%，子宫体积缩小速度快于肌瘤缩小的速度。
服用米非司酮肌瘤预处理后，术中可见宫腔比较洁净，视界宽广，子宫内膜变薄及血管呈萎缩状，肌瘤安排质地软弱，简单用钳子夹出，有利于肌瘤向子宫腔内杰出使无蒂性变成有蒂性，添加壁间内凸肌瘤向宫腔内杰出的程度，有利于于手术，削减术中出血，缩短手术时刻。但肌瘤边界不如未服药者明晰，子宫肌瘤回缩才能下降。
2.3 术后状况
术后给予抗生素防备感染，其间有3例发作一过性发热（37.5～38.5℃）对症处理后好转。术后3～10 d阴道有少数淡红色分泌物排出，无需处理，流血量多者给予肌内打针缩宫素，关于有生育要求者必要时口服雌激素以促进子宫内膜成长，防备宫腔粘连。本组一切患者康复杰出，住院3～5 d。
2.4 术后随访
术后随访最短2个月，最长7年，0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤术后满足率达100%，Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤者中有10例未能1次悉数切净，10例中有8例术后呈现不规则阴道流血，其间4例因剩余肌瘤闯入宫腔行钳夹取出而愈，3例行2次宫腔镜电切术后而愈，另1例经随访术后肌瘤持续增加而行子宫切除术，术后满足率为95.2%。20例有生育要求者，术后已妊娠15例，其间10例已足月临产，5例正在妊娠中，术后妊娠率达75%。
3 评论
3.1 宫腔镜电切医治子宫黏膜下肌瘤的作用点评
宫腔镜技能是妇科范畴一门新的微创学科，具有无需开腹、切断小、伤口小、康复快、保存子宫、不留瘢痕或改进有生育要求者的生育才能、极大下降了妊娠者剖宫产术等长处[5-6]。本组患者术后康复杰出，116例均为一次性黏膜下切除肌瘤，术后随访至6个月，月经改进，贫血纠正，肌瘤无复发或再生。
3.2 子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术的安全性
严厉挑选手术习惯证，娴熟手术操作技巧，有经验丰厚的超声医师亲近配合是手术成功的要害，关于较大肌瘤一次悉数切除困难时，将肌瘤切除超越70%即可，不行强求切除悉数肌瘤，必要时考虑二期手术。需求留意的是关于Ⅱ型黏膜下肌瘤挑选宫腔镜电切术医治时，术前必定要对肌瘤的巨细、肌瘤向肌层扩展的深度、肌瘤所在宫腔的方位、肌瘤底部与子宫壁的份额给予归纳评价。关于Ⅱ型者肌壁间肌瘤较大，肌瘤无法向宫腔内杰出，故手术中当令静脉打针缩宫素使肌壁不断随子宫缩短被挤向宫腔，有利于手术操作和肌瘤的悉数切除。液体介质的吸收量与手术时刻有联系，手术时刻越长，液体吸收量越多，关于手术时刻较长者要紧密监测膨宫液的吸收量、血糖及电解质，必要时停止手术，以防发作经尿道前列腺电切术归纳征。因而，尽可能缩短手术时刻，避免水中毒，进步手术的安全性。术中要选用超声全程监护，特别对Ⅱ型患者非常重要，可添加手术的安全性，避免发作子宫穿孔、削减出血、避免气体栓塞、低钠血症、心脏归纳征等严峻并发症。本组患者无一例呈现并发症。
3.3 术前子宫肌瘤米非司酮药物预处理的作用
米非司酮是一种作用在受体水平的抗孕酮和抗糖皮质醇的类固醇，其经过直接对立孕酮活动或按捺PH基因的表达、按捺子宫肌瘤安排中上皮成长因子基因的表达，以削减或阻断子宫动静脉血流等途径，使肌瘤萎缩或体积减小[7]。这样可使手术更简单、更敏捷，可削减手术并发症，且其价格低，因而术前口服米非司酮预处理可缩小肌瘤体积、缩短手术时刻、削减术中出血，诱导患者暂时性闭经，洁净手术视界、下降手术难度，是一种安全、有用、经济的子宫肌瘤术前辅佐药物[8]，可获得较好的作用，可在往后的临床实践中加以推广应用。本组选14例行术前药物预处理医治的作用显现了米非司酮预处理的优越性。
3.4 手术有关的留意问题
大多数患者手术出血量较少，但术中有必要严厉止血，术后宫腔不能有活动性出血，如电切环不能完全止血，需用电凝滚球帮忙止血，若电凝滚球仍不能止血也可用丝线“8”字缝合子宫颈外口，以进步宫内压，可压榨颈管内止血，拔出球囊时同时撤除缝线。也可给予新生化或益母草等药物，有助于避免术后出血[9-10]。
综上所述，宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤的安全性、有用性及优越性已备受临床必定，易被患者承受，已被广泛应用于临床。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-11-07 本文修改：林利利）
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